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元延醫(yī)藥


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《藥品不良反應/事件收集登記表》



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  • 用藥原因:*
  • 給藥途徑:*
  • 用藥開始時間:*
  • 用藥結束時間:*
  • 用藥天數:*
  • 用法用量(每次):*
  • 用法用量(每日):*
  • 合并用藥:*
  • 不良反應癥狀:*
  • 發(fā)生時間:*
  • 不良反應發(fā)生地:*
  • 目前不良反應癥狀的結果:*
  • 痊愈時間:
  • 不良反應過程描述:*
  • 以前使用任何藥物是否出現過不良反應?
  • 家人以前使用任何藥物后是否出現過不良反應?
  • 請根據實際情況點選:
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注:1、表中帶的項目為必填項。
       2、如有任何疑問請與我們聯系,藥物警戒部:010-59771920